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[문병환 FC] 실손보험, 손해 보지 않는 방법 ②
문병환 FC  |  webmaster@cknews.co.kr
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승인 2018.12.06  14:59:17
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▲ 문 병 환 FC

실손보험을 청구할 때는 병원에 간 이유가 치료 목적인지, 의사의 요청에 의한 의료행위인지 입증할 수 있어야 합니다. 왜냐하면 실손의료보험 표준약관에 “의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용은 지급이 거절된다.”고 명시되어있기 때문입니다.

즉 의사가 진찰 후 치료를 위해 필요한 검사라고 말한 검사항목에 대해서는 보험금이 지급되지만, 환자 스스로 “검사해보고 싶습니다.”라고 말해서 검사를 진행한 경우 보험금이 지급되지 않습니다. 자신의 검사비가 보험금 지급을 받을 수 있는지, 아니면 추가로 입증 자료가 필요한지는 영수증을 확인하면 알 수 있습니다. 영수증에 비급여 검사비용 외에 의사의 진찰로 인한 급여 항목이 있다면 대부분의 경우 의사의 소견과 관련이 있는 것으로 간주하여 보험금이 즉시 지급됩니다. 하지만 급여 항목 없이 검사비만 청구된 영수증이라면 의사의 임상적 소견과 관련이 없다고 여겨 보험금 지급이 거절됩니다.

또 치료 목적이라 하더라도 치료 효과가 임상적으로 입증되지 않았을 경우 보험금 지급이 거절됩니다. 한방치료, 정신 및 행동장애 치료 대부분은 보상하지 않습니다. 다만 이중에서도 치료 효과가 인정된 몇 가지 경우에는 보상받으실 수 있습니다. 예를 들어 치과치료 또는 정신과 치료 가운데 ‘국민건강보험법’에 따른 요양급여에 해당하는 경우, 한방병원에서 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위는 보험금을 지급받을 수 있습니다. 따라서 보험금이 지급될지 거절될지 불분명한 경우에는 일단 보험금을 청구해보시는 것이 좋습니다.

끝으로 아직 실손보험에 가입하지 않은 분, 또는 현재 실손보험 상품에 불만을 느껴 다른 실손보험을 알아보는 분을 위해 조언 드리겠습니다.

우선 현재 가지고 있는 실손보험에 불만을 가진 분 중 재가입할 의사가 있다면, 현재 보험을 유지하시기 바랍니다. 왜냐하면 실손보험의 상품 내용은 모든 보험사가 동일하기 때문입니다. 각각의 보험사마다 손해율에 따라 보험료가 다소 차이가 있지만 큰 금액 차이는 아닙니다.

다만 보험 가입 시기에 따라 자기부담금 비율, 보상 범위 등에 차이가 있을 뿐입니다. 자기부담금은 최근에 가입한 실손보험일수록 높습니다. 1997년 이전에는 자기부담금이 없었으나 최근에는 자기부담금이 급여항목 10%, 비급여 항목 20%, 도수치료 등 일부 비급여 항목은 30%까지 올랐습니다. 자기부담금이 높을수록 보상받지 못하는 경우가 늘어납니다.

그렇다고 최근의 실손보험 과거 상품에 비해 단점만 갖고 있는 것은 아닙니다. 자기부담금이 높아 보험사의 부담이 적어진 만큼 보험료가 저렴합니다. 평균적으로 2016년 가입한 실손보험에 비해 2017년 가입한 실손보험이 10% 정도 저렴합니다. 또 최근 가입한 실손보험일수록 보상범위가 넓습니다.

만약 실손보험에 가입하지 않은 분이라면 가입을 서두르시기 바랍니다. 앞에서 언급했듯 실손보험의 자기부담금은 계속해서 높아지고 있습니다. 또한 실제 질병이나 사고가 발생한 이후에는 보험 가입이 어렵습니다. 따라서 필요성을 느꼈을 때 바로 가입하시는 것이 좋습니다.

그렇다면 실손보험을 가입할 때 어떤 보험사를 선택해야 할까요? 모든 실손보험은 금융감독원의 표준약관이 적용되기 때문에 보상내용에는 차이가 없습니다. 다만 보험사마다 청구방법의 편의성, 손해율에 따른 보험료 차이가 존재합니다. 따라서 보험 가입 전에 얼마나 쉽게 청구할 수 있는지, 보험료 차이는 어느 정도인지 비교하고 가입하시기 바랍니다.

재무설계사•문의 010-7173-7573

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