이러한 일이 발생하는 이유는 생명보험과 손해보험의 지급 범위가 다르기 때문입니다. 따라서 이번 시간은 보험에 대해 알아보는 두 번째 시간으로 생명보험과 손해보험이 각각 지급하지 않는 것들에 대해 알아보고, 어떻게 해야 보험금을 지급받을 수 있는지 말씀드리겠습니다.
먼저 손해보험은 치료 목적으로 방문하지 않았거나 원인이 불분명하면 지급이 거절 됩니다. 건강검진 중 용종제거술을 받은 경우 치료를 위해 병원에 방문하지 않았기 때문에 지급이 거절된 것입니다. 만약 용종 제거를 목적으로 병원을 방문했고, 치료비가 발생했다면 보험금이 지급이 됐을 것입니다. MRI, CT 등의 검사도 의사가 치료를 위해 필요하다고 이야기한 경우는 보험금이 지급되지만, 피보험자의 자의적 판단에 의해 검사받았을 경우 지급이 거절됩니다.
반대로 생명보험은 방문 목적이나 원인에 상관없이 결과에 따라 보상합니다. 검사 목적으로 방문했더라도 용종제거술을 받았다면 약관에 따라 수술 보험금이 지급됩니다. 임신에 대한 것도 마찬가지입니다. 출산을 목적으로 병원에 방문했다가 제왕절개수술을 받았다면 손해보험사는 지급을 거절하지만, 생명보험사는 보험금을 지급합니다.
생명보험사는 치료비가 발생했더라도 결과가 약관상 수술분류표에 해당하지 않으면 보험금을 지급하지 않습니다. 예를 들어 주사기를 활용하는 흡인과 천자 등 조치와 신경 차단술 등 수술 분류표에 해당하지 않는 경우 보험금이 지급되지 않습니다. CT와 MRI 등 검사도 수술의 범위에 해당하지 않기 때문에 지급이 거절됩니다. 이처럼 검사와 미용 성형 등 손해보험이라면 목적에 따라 보험금이 지급되는 것들도 전부 지급되지 않습니다.
반대로 손해보험사는 결과에 상관없이 치료를 목적으로 의료행위를 했고, 치료비가 발생했다면 보험금을 지급합니다. 이는 실손 의료비 특약에서 보상하는 것으로 손해보험의 수술특약 역시 수술분류표에 해당하는 것만 지급합니다.
또 손해보험은 치료를 받은 의료기관이 외국인 경우 치료비를 지급하지 않습니다. 생명보험은 정액보상이기 때문에 치료 장소에 상관없이 보험금을 지급합니다. 따라서 실손보험이 있더라도 해외로 출국할 때는 여행자보험을 따로 가입해야 합니다.
이를 정리하면 손해보험사는 임신과 출산, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사와 치료, 외국의 의료기관에서 발생한 의료비, 한의원과 치과의 비급여 항목 등은 지급하지 않습니다. 반면 생명보험사는 자연분만, 검사, 성형수술, 마약과 알코올 등의 중독증, 정신장애, 한의원 치료와 요양병원 입원, 타인에 대한 배상, 뇌졸중 등에 대해 지급하지 않습니다.
우리는 예상치 못한 미래의 사고에 대비하기 위해 보험에 가입합니다. 따라서 보험의 목적에 부합하는 것은 최대한 폭넓은 범위의 보장을 받는 것입니다. 하지만 위에서 보듯이 생명보험과 손해보험의 보장범위가 다르기 때문에 보험을 가입할 때는 꼭 생명보험과 손해보험을 분리해 가입해야 합니다.
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